A mielodiszplázia (MDS)

 

A mielodiszpláziás szindróma tünetei, típusai és kezelése

A mielodiszpláziás szindróma (MDS) egy gyűjtőfogalom: olyan betegségek tartoznak ide, melyekben valamilyen okból kifolyólag nem képződik elegendő egészséges vörösvérsejt a szervezetben.

Az MDS leginkább az idősek betegsége, hiszen a legtöbb beteg 65 éven felüli, de előfordulhat fiatalabb korban is.

A mielodiszpláziás szindrómák kialakulása

Mielodiszpláziás szindrómák akkor fordulhatnak elő, ha valami olyan változás történik a szervezetben, ami megzavarja a szabályozott és rendezett vérsejttermelődést. A mielodiszpláziás szindrómákban szenvedő betegeknek éretlen és/vagy rendellenes vérsejtjei vannak. Ezek a vérsejtek ahelyett, hogy megfelelően fejlődnének, elpusztulnak még a csontvelőben, vagy közvetlen azután, hogy a véráramba kerültek. Egy idő után az éretlen, és rendellenes vérsejtek száma meghaladja az egészséges vérsejtek számát, mely különböző problémákhoz vezet, mint például a vérszegénység, fertőzések és gyakori vérzések.

A mielodiszpláziás szindrómákat kialakulásuk oka szerint két csoportba osztják:

• Ismeretlen okból kialakuló mielodiszpláziás szindrómák (de novo mielodiszpláziás szindrómák) esetén nem lehet megállapítani a betegség okát. Ezek általában könnyebben kezelhetőek, mint az ismert ok miatt kialakuló mielodiszpláziás szindrómák.
• Vegyszerek és sugárzás okozta mielodiszpláziás szindrómák közé soroljuk azokat az állapotokat, melyek rákellenes kezelésekre (kemoterápia, sugárkezelés) adott válaszként, vagy vegyszerekkel történő tartós érintkezés miatt (pl. egyes foglalkozások, mint a festő vagy szénbányász) alakulnak ki. Ezeknek a kezelése jellemzően nehezebb.

A mielodiszpláziás szindróma tünetei

A betegség korai szakaszában a mielodiszpláziás szindróma ritkán okoz tüneteket. A későbbiekben jelentkező panaszokat az határozza meg, hogy mely vérsejtek képződése szenved zavart és milyen mértékben. Alapvetően a mielodiszpláziás szindróma fennállásakor a csontvelőben képződő vérsejtek (vörös- és fehérvérsejtek és vérlemezkék) nem érnek be megfelelően, így ahelyett, hogy a vérbe kerülnének, felgyülemlenek a csontvelőben, amely elégtelen vérsejt szintet (citopéniát) eredményez a szervezetben. A citopénia három válfaja az anaemia (amikor a vörösvérsejtek száma alacsony), a neutropénia (amikor a fehérvérsejtek száma alacsony) és a trombocitopénia (amikor a vérlemezkék száma alacsony).

Anaemia

A vörösvértestek képződési zavarai miatti tünetek elsősorban arra vezethetők vissza, hogy a kevesebb, éretlen vörösvértest kevesebb oxigént tud szállítani a szöveteknek. Ez tulajdonképpen a vérszegénységnek nevezett állapotot jelenti, amelyben fáradékonyságot, szokatlan sápadtságot, légszomjat, nehézlégzést tapasztalhatunk.

Neutropénia

A mielodiszpláziás szindróma tüneteinek másik csoportjára a vérbe kerülő csökkenő számú, éretlen fehérsejt adja a magyarázatot. A fehérvérsejtek feladata a fertőzések elleni védelem. Amennyiben számuk lecsökken, és éretlen, funkciójukat ellátni képtelen sejtek jelennek meg a keringésben, akkor a fertőzésekkel szembeni ellenállóképessége lecsökken. Ennek jele a gyakori, nehezen gyógyuló vagy visszatérő fertőzések jelentkezése, leggyakrabban bőrfertőzés, orrmelléküreg-gyulladás, húgyúti fertőzés vagy a tüdőt érintő kórképek fordulnak elő. Szintén az immunrendszer gyengülését jelezheti, ha olyan fertőzések lépnek fel, amelyek egyébként egészséges embernél ritkán vagy soha nem fordulnak elő.

Egyes betegeknél előfordulhat, hogy visszatérő fertőzések jelentkeznek annak ellenére is, hogy az MDS még nem eredményezett neutropéniát. Ilyen esetekben a fehérvérsejtek minősége váltja ki a panaszokat (a sejt minősége okozza a gondot, nem a mennyisége). Ezekben az esetekben a fehérvérsejtek, bár a számuk normális, nem képesek olyan jól működni, mint az egészséges ember fehérvérsejtjei.

Trombocitopénia

A vér harmadik sejtes elemei a vérlemezkék. Számuk csökkenése véralvadási zavarokat, vérzéseket okoz. Mielodiszpláziás szindróma tünete lehet a könnyen kialakuló vérzések (pl. gyakori orrvérzés, visszatérő fogínyvérzés) és a szokatlanul nagy véraláfutások jelentkezése. Gyanút kelthet a váratlanul gyakorivá váló orrvérzés, ínyvérzés is. Mindenképpen kivizsgálandó, ha a bőrön pontszerű bevérzések jelennek meg, ha a köpetben, a vizeletben vagy a székletben vér jelenik meg.

Esetenként MDS fennállásakor lépnagyobbodás is előfordulhat.

A mielodiszpláziás szindrómák típusai

A mielodiszpláziás szindrómának sokféle formája lehet attól függően, hogy mely vérsejtek képződése sérült, milyen és mennyi éretlen vérsejt kerül a keringésbe. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) felosztotta a mielodiszpláziás szindrómákat alosztályokba a betegséggel érintett vérsejtek (vörösvérsejt, fehérvérsejt és vérlemezkék) típusa szerint.

SZÓMAGYARÁZAT

Refrakter: kezelésre nem vagy rosszul reagáló. Citopénia: valamely sejt számának a csökkenése. Gyűrűs szideroblaszt: olyan éretlen vörösvérsejt, amely – a sejtmag körül gyűrű alakban elrendeződő – felesleges vasat tartalmaz. Anaemia: a vérben nincs elegendő vörösvértest. Blaszt: általában bármely éretlen sejt neve (pl. az éretlen fehérvérsejt a mieloblaszt).

• Refrakter citopénia egy sejtvonal diszpláziájával (RA): egy típusú vérsejtnek alacsony a száma, a vérsejt mikroszkóppal vizsgálva rendellenes képet mutat.
• Refrakter anaemia gyűrűs szideroblasztokkal (RARS): a vörösvérsejtek száma alacsony. A meglévő vörösvérsejtek felesleges vasszemcséket tartalmaznak (gyűrűs szideroblasztok). Jellemzően az első két kategóriába (RA és RARS) sorolt MDS betegeket nem lehet vas- és vitaminkészítménnyel kezelni, mivel refrakter anaemia társul az állapotukhoz. Ez a két kategória a mielodiszpláziás szindróma legenyhébb változatait takarja.
• Refrakter citopénia több vonalon futó diszpláziával (RCMD): kettő vagy három vérsejttípus abnormális, és a vérkeringésben jelen lévő sejtek kevesebb, mint egy százaléka a fejletlen vérsejt (blasztok). Ebben az állapotban kezelésre nem vagy rosszul reagáló citopénia jellemző.
• Blaszttúltengéses refrakter anaemia (RAEB) - 1 és 2 típusú: Mindkét típus esetében bármely véralkotó sejt (vörösvérsejt, fehérvérsejt vagy vérlemezke) alacsony számú lehet, és abnormális képet mutathat a mikroszkóp alatt. A vérben sok az éretlen vérsejt.
• Be nem sorolt mielodiszpláziás szindróma (MDS): Ennél a szokatlan típusú mielodiszpláziás szidrómánál a három fajta éretlen vérsejt közül az egyik száma alacsony, és a fehérvérsejtek vagy a vérlemezkék abnormális képet mutatnak a mikroszkóp alatt.
• 5q- (5q mínusz) szindróma: Kromoszóma-rendellenesség: az 5. kromoszóma "q" karjának egy része hiányzik. Az ebbe a kategóriába tartozó betegnek alacsony a vörösvérsejtszáma és a sejtek DNS-ében speciális hiba van.
• Be nem sorolt MDS: ide azon betegeket sorolják, akiknél jellemzően csak egyféle citopénia áll fenn, vagy szokatlan kombinációban jelentkezik náluk a betegség (pl. a csontvelő hegesedésével jár).

A mielodiszpláziás szindróma kezelése

A mielodiszpláziás szindrómák kezelése a tünetektől, a betegség előrehaladottságától és súlyosságától, a beteg életkorától és a fennálló egyéb betegségektől függ. Többféle kezelési lehetőség közül választja ki a kezelőorvos az adott helyzetben legmegfelelőbb terápiát:

• Tüneti kezelés: A tünetek és a panaszok közvetlen csökkentése a terápia egyik lehetséges iránya. A hiányzó vérsejtek pótlása vérátömlesztéssel, vagy célzottan egy adott komponens pótlása vörösvértest- vagy ritkábban vérlemezke-koncentrátummal történhet. A vasfelhalmozódás megakadályozására vaskötő (úgynevezett kelátképző) szereket lehet adni. Ha a fehérvérsejtszám miatt bakteriális fertőzés áll fenn, akkor indokolt lehet az antibiotikus kezelés.
  A pótlás azonban csak ideiglenes megoldást jelent, hiszen a vérsejtek természetes pusztulásával egy idő után ismét szükségessé válhat vérkészítmény adása. Ezen túlmenően a rendszeres vérátömlesztés, vérpótlás szintén lehet problémák forrása. Ilyen esetekben a kezelés célja, hogy a beteg transzfúziófüggetlenné váljon, ez azonban nem minden betegnél érhető el.
• A beteg saját vörösvértest-termelésének serkentése: eritropoetin (EPO) készítmény segítségével. Ez lehet a természetes eritropetinnel megegyező hatóanyag, vagy annak valamilyen változata. Többféle készítmény van forgalomban, melyek hasonló hatásúak.
• A fehérvérsejt-termelés serkentése: ez úgynevezett granulocita kolóniaserkentő faktorokkal (G-CSF) lehetséges. A G-CSF a szervezetben az erek falában és egyes fehérvérsejtekben termelődik, és serkenti a csontvelőben a fehérvérsejt-képződést. Gyógyszerként a génmanipulációs technikával előállított, illetve módosított analógjait használják, ilyen készítmények például a filgrasztim, a pegfilgrasztim és ezek kémiai változatai. Ezek hatásukban hasonlóak, bár lehetnek köztük különbségek.
• A vérlemezkék növekedésének és érésének fokozása: egyes esetekben lehet fokozni olyan készítményekkel, amelyek a természetes trombopoetinhez (vérlemezke-növekedési faktor) kémiailag hasonlóak. Ilyen hatóanyagok a romiplastim és az eltrombopag.
• Kemopterápia: A mielodiszpláziás szindróma egyes esetekben hajlamos rosszindulatúvá válni. Az ilyen agresszív esetekben megfontolható lehet a kemoterápia alkalmazása. Ez a kezelés jelentős mellékhatásokkal jár: jól ismert a hajhullás, a hányinger és hányás, a hasmenés vagy a szájnyálkahártya kifekélyesedése. Fiatalabb, jó állapotú betegeknél az alacsonyabb kockázatú betegségformáknál is indokolt lehet a kemoterápia.

Mivel a mielodiszpláziás szindróma gyógyszeres kezelése egy intenzíven kutatott terület, a fentieken kívül léteznek olyan újonnan fejlesztett hatóanyagok, amelyekkel kevesebb a klinikai tapasztalat. Ilyenek az azacitidin vagy a decitabin, illetve a kifejezetten az 5q mínusz szindróma kezelésére szolgáló lenalidomid. Ezek alkalmazására általában akkor kerül sor, ha a többi terápiás lehetőség nem hoz eredményt. Nagyszámú, más betegségek kezelésére szolgáló hatóanyaggal vagy azok kombinációjával van folyamatban jelenleg is klinikai vizsgálat.

Nem gyógyszeres kezelési lehetőség a perifériás őssejt-, illetve csontvelő-átültetés. Ennek során egy bevezető kemoterápiát követően általában közeli rokon donortól kapott egészséges sejteket ültetnek be. Bár a transzplantációval a mielodiszpláziás szindróma akár véglegesen is meggyógyítható, csak a betegek kis hányada számára jelent megoldást. Egyrészt a beavatkozás sikerét nagyban meghatározza, hogy van-e alkalmas donor, másrészt az átültetés egész folyamata a gyógyszeres kezelésnél lényegesen nagyobb kockázatokkal jár. A transzplantációval kapcsolatos lehetőségekről és kockázatokról a kezelőorvos szolgálhat részletes felvilágosítással.

Milyenek a mielodiszpláziás betegek kilátásai?

A mielodiszpláziás szindróma jellegzetessége, hogy fokozatosan alakul ki a csontvelőben termelődő vérsejtek elégtelensége, emiatt az MDS nem feltétlenül végzetes betegség. Emellett azonban néhány esetben a betegséggel járó közvetlen következmények is okozhatják a beteg halálát (pl. a szervezet védekezőképességének gyengülése miatti fertőzés vagy a vérzésekkel járó állapotok életveszélyes vagy halálos kimenetelűek lehetnek).

Az MDS-re jellemző emellett, hogy a betegek körülbelül 30%-ánál a csontvelő-elégtelenség akut mieloid leukémiává alakul át.

A diagnosztizált betegeknél a terápia mellékhatásai elviselhetetlenek lehetnek, vagy hátrányosan befolyásolhatják az életminőséget. Az MDS kezelések gyakori vérvétellel, vörösvérsejt-traszfúzióval és rendszeres orvoshoz járással társulnak, amely pszichésen is megterhelő a betegek számára. A betegség miatti krónikus fáradékonyság pedig a mindennapi tevékenységek beszűkülését, a motiváció elvesztését, ezáltal közvetetten letargiát és gyakran depressziót okoz.